案例背景

      2019年12月28日，患者张某主因胸痛两小时入某医院就诊，门诊以“胸痛”收治入院，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死、心功能分级Ⅰ级、高血压3级很高危。2020年1月7日，患者行冠脉造影检查，诊断为冠心病左主干+三支病变：左主干末端可见40%狭窄病变；前降支近段90%狭窄，远端80%狭窄病变；回旋支中段50%狭窄病变；右冠脉开口40%狭窄，近段50%狭窄，中段可见90%狭窄病变。2020年1月8日，主治医师查房，告知病情危重，建议行外科搭桥手术，即冠状动脉旁路移植术，患者表示考虑后再做决定。2020年1月9日，患者经考虑后拒绝外科搭桥手术，拟待病情平稳择期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，并办理出院。2020年2月28日，患者主因“间断胸闷气短两个月”第二次住院，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压3级很高危、高脂血症、心力衰竭。入院后完善相关检查，予以扩冠、降压、抗血小板聚集、营养支持、改善心功能等治疗。签订《冠心病手术知情同意书》后，某医院于2020年3月2日对患者采取体外循环下冠状动脉旁路移植术。手术过程顺利，术后给予抗感染、扩冠、降脂、改善微循环、抗血小板、营养支持等治疗。2020年3月5日，患者转入普通病房。2020年3月7日，患者出现柏油样便，经治疗后，患者又于3月11日22∶10大量呕血，并于当日23∶25突发呼吸心搏骤停死亡。

      患者家属以医疗损害为由将某医院诉至法院。经鉴定，鉴定人认为某医院初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，但在术前替代方案的告知内容方面存在不全面，同时针对术后应激性溃疡出血的积极诊治方面也存在不足，建议医疗过错为同等因果关系程度。一审法院审理后认为，某医院在术前对患者家属替代治疗方案告知不足，在一定程度上影响了没有医学专业知识患者的知情选择权，且术后针对应激性溃疡出血诊疗方面也存在不足，应承担50%赔偿责任，故判决某医院赔偿患者家属各项损失511507.98元。患者家属上诉称应按70%承担赔偿责任，丧葬费未按某医院认可的数额进行判决属于错判。某医院上诉称：诊疗技术无过错，且该院对PCI术和冠状动脉旁路移植术均履行了告知义务，不应承担赔偿责任；医疗费应扣除医保报销部分后再确定赔偿数额，一审法院未扣除医保报销部分，直接以全额医疗费作为赔偿基数确有错误，应予改判。某医院二审辩称，根据上年度职工工资79964.6元，6个月平均工资应为39982.3元，一审法院认定的数额高于一般标准。二审法院经审理认为，一审法院判决某医院承担50%责任并无不当，但原告庭审主张丧葬费41036元，某医院对此并无异议，应按诉讼主张认定丧葬费金额，一审认定40662元缺乏依据，应予纠正。某医院提出的医保统筹报销部分应予扣除的主张没有法律依据，不应支持。因此，二审法院改判某医院赔偿患者家属各项损失511694.98元。

案例评析

      本案例中就患者病情而言，PCI术和冠状动脉旁路移植术均可适用，两种干预方式也存在各自优缺点。某医院拟行冠状动脉旁路移植术前与患者签订了《冠心病手术知情同意书》，内容包括术中术后应激性溃疡风险，以上符合患者病情诊疗需要及临床诊疗的程序性要求，但院方告知书中未体现PCI术治疗方案的利弊告知，以至于患者死亡后引发本例诉讼。本案主要存在知情告知、医保报销部分的医疗费应否扣减以及自认赔偿金额与法律规定不一致如何处理等问题，笔者将就此进行浅析。

      知情告知及其相关法律问题

      从医疗技术上讲，患者病情是客观事实，无论医疗机构是否告知及告知是否充分，都不会对诊疗行为有实质性影响。但是，从法律角度讲，患者或其近亲属的知情权、选择权也应当受到尊重。如，《民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”《执业医师法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》亦有类似规定。据此，医务人员应当保障患者或者其近亲属对病情及医疗措施的充分知情，由患方在可能多的医疗措施中选择某一种特定措施，或者决定是否同意接受将要实施的医疗措施，并对选定的医疗措施充分理解、配合治疗，以及对不良后果完成必要的思想准备。知情同意制度体现了对患者健康权、生命权、身体权或者隐私权的尊重。侵害知情选择权应考虑：第一，医疗机构故意或者过失实施了侵犯知情权的行为，而这种侵犯本来是可以避免的；第二，因未充分知情，患者已失去了表示是否同意或者作出特定选择的机会；第三，侵犯知情权与所发生的损害后果之间存在因果关系，这种因果关系在客观上是必然的，在法律上是可以归责的。

      本案例中，患者第一次住院已明确拒绝外科搭桥手术，待病情平稳择期行PCI术。二次入院后，医务人员拟行冠状动脉旁路移植术前虽与患者签订了《冠心病手术知情同意书》，但未能体现PCI术的告知，亦无两种手术利弊的告知，属于对患者知情权的侵犯。《冠心病手术知情同意书》中无PCI术选项，客观上又造成患者及其家属未能选择PCI术，影响患者对手术方式选择权的实现。而侵犯知情选择权与患者死亡之间的因果关系判断需要对比两种医疗措施的利弊。相比于PCI术，冠状动脉旁路移植术需开胸手术，损伤更大，更容易出现应激性黏膜病变、应激性溃疡出血。在未保障患者及家属知情选择权的情况下，某医院采取的措施不符合“争取以最小的创伤控制病情”之原则，这与应激性溃疡并发症的发生、疾病预后甚至医疗纠纷的发生均存在相关性。因此，法院判决某医院侵犯知情选择权与患者死亡之间存在因果关系是正确的。

      医疗保险垫付的医疗费在损害赔偿中应否扣减？

      医疗损害案件中，医疗费数额较易确定，但医疗保险垫付的医疗费是否应当在赔偿中扣减，实践中存在颇多的争议，甚至同一法院的类似判决也不尽相同。

      一种观点认为，基于诚实信用原则和公平原则，人身损害案件中对受害人损失的赔偿适用填平原则，社保或商业保险报销部分的医疗费若支持赔偿，受害人实质上获取了双重赔偿，这与损失填平原则相悖，因此，医保报销部分应予扣减。

      另一种观点认为，社会保险、商业保险关系和侵权民事关系属于不同的法律关系，侵权行为造成医疗费损失的应承担全部赔偿责任。受害人获得保险赔付不应成为减轻侵权人责任的理由。医疗机构、受害人与保险机构的关系可以另行处理。

      笔者同意第二种观点。《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据上述规定，侵权人不因商业保险或社会保险支付了医疗费而免除赔偿责任。实践中，对于社会保险已报销的医疗费如何处理，法律法规亦有明文规定。如《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”最高人民法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第九条也已明确：“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除……”因此，对于该问题，医疗保险垫付的医疗费不应在损害赔偿中扣减。

      《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”本案例中，根据该《解释》丧葬费计算金额应为39982.3元，而患者家属在一审诉讼中主张41036元。某医院对患者家属主张丧葬费金额无异议的情况下，一审法院判定丧葬费金额却为40662元。双方均对丧葬费判决不服，应如何处理？一种观点认为，人身损害赔偿应当按照法律规定的标准据实计算；另一种观点则认为应按照被告自认的赔偿金额计算损失。

      笔者认为，从程序上讲，被告对原告提出的丧葬费没有异议，属于当庭自认。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款规定：“有下列情形之一，当事人在法庭辩论终结前撤销自认的，人民法院应当准许：（一）经对方当事人同意的；（二）自认是在受胁迫或者重大误解情况下作出的。”本案例中，一审判决后某医院才发现丧葬费认可系错误的，其在程序上已丧失了撤销自认的条件。

      从实体上讲，《民法典》第五条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循自愿原则，按照自己的意思设立、变更、终止民事法律关系。”某医院当庭对患者家属主张的经济损失予以认可，符合自愿原则。原、被告通过民事法律行为将法定之债变更为意定之债，符合法律规定，该民事法律行为不存在无效或可撤销情形。在法院当庭确认的情况下，不应再依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条之规定重新计算丧葬费，进而否定诉讼双方无异议的赔偿金额。故此，二审法院认定应按患者家属主张的金额计算丧葬费，并予改判。

      患者及家属缺乏医学知识对医疗难度认识不足，容易对治疗结果期望值过高，对预后普遍持有较高期望，故在出现相关并发症或术后实际结果与患方期待值相悖时更易发生纠纷。笔者认为，临床实践中，医务人员应当认真履行知情告知义务，有必要告知或说明的内容包括：有关疾病的诊断、可供选择的治疗措施及其推荐意见、不同治疗措施之间可能存在的差异、对疾病预后的判断、是否存在更佳的治疗选择等情况。尤其是在患者多次住院的情况下，告知义务亦应认真落实，不能以“曾经告知”为由而不履行告知义务。另外，在司法诉讼中，医疗机构应认真履行诉讼权利和义务，避免不当的自认。

内容来源：《中国卫生人才》

作者： ①王瑞涛 ②赵 帆  ③杨峻岭  ④李 涛  ⑤史 燕

作者单位：①河北东尚律师事务所

②石家庄市第四医院

③石家庄市第三医院

④邯郸市中心医院

⑤英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司