案例背景

2021年5月1日，患者张某因腹部不适到某村卫生室就诊，疑为宫内节育环所致，遂行取节育环术。村卫生室医师使用探针尝试取环失败，给予口服消炎药治疗。2021年5月5日至8日，张某微信多次咨询村卫生室，主诉出血增加，村卫生室医师到张某家中给予头孢、维生素C等药物输液治疗。2021年5月9日，张某突发休克，送上级医院抢救，诊断为感染性休克，急行手术治疗，术中见“回肠末端距回盲部12cm处可见约直径1cm裂开，有肠内容物排出，子宫、双侧附件、膀胱表面附着大量脓苔，”以及“子宫前壁近宫底处可见一小通道斜向下通向宫腔方向，周围感染坏死，”行子宫次全切术+回肠裂伤修补术+回肠造口术+双侧输卵管切除术。术后，张某的诊断结果为：子宫穿孔，消化道穿孔，感染性休克，肺部感染等。2021年7月2日，张某出院。

2021年8月9日，当地卫生健康行政部门以村卫生室实施宫内节育取环术违反《人口与计划生育法》第三十六条和《医疗机构管理条例》第四十七条相关规定，给予其警告、罚款人民币12000元，并处没收违法所得100元的行政处罚。张某以医疗损害为由将村卫生室诉至法院。一审法院认为，村卫生室违反《医疗机构管理条例》的相关规定，根据《民法典》第一千二百二十二条即“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”而认定其存在过错。张某作为完全民事行为能力的自然人，其本身应当对医疗机构的选择和医师的医疗技术水平等负有必要的注意义务，且张某自身体质较差，患有糖尿病等疾病，就医时已存在腹部不适症状，经输液未减轻，故其应承担相应的过错。一审法院判决村卫生室承担40%的责任，赔偿张某各项损失120571元。张某不服一审判决提出上诉。二审法院认为，村卫生室明知其不具备取环资质而为张某行取环术，违反了《医疗机构管理条例》的相关规定，且村卫生室未告知张某不具备该诊疗科目的资质，应认定存在过错。张某就诊时虽存在腹部疼痛的症状，但本案中病历并未记载张某患有糖尿病，亦无其他证据证实张某自身疾病与损害后果之间存在因果关系，一审法院以此认定张某对自身伤害承担相应的过错显属不当应予纠正。二审法院改判村卫生室承担完全赔偿责任，赔偿张某各项损失301428元。

案例评析

手术损伤邻近脏器在临床中偶有出现，严重粘连、操作不当、经验不足、术后处理不当、并发症等可能与邻近脏器损伤有关。案例背景中所涉宫内节育取环术因带器时间过长，术中取环出现环嵌顿等现象，故要求术者应详细了解宫内节育器类型、放置时间、受术者生理病理条件等情况，取环术中如取环困难切勿强行取环。如果医疗机构不具有取环资质或检查条件，应建议患者前往相应医疗机构就诊。本案主要存在三方面争议，一是诊疗行为是否存在过错，二是诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，三是医疗机构是否存在减轻或免除责任的理由。

村卫生室的诊疗行为是否存在过错？

《医疗质量安全核心制度要点》规定的首诊负责制是指，患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度；医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。首诊负责制的基本要求包括：明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体；保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性；首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯；非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。就本案而言，村卫生室的诊疗科目不包括计划生育或妇产科，若其认定患者张某需行取环手术，应根据首诊负责制的要求，建议其前往有取环手术诊疗科目的医疗机构进行手术。在无取环手术资质的情况下，村卫生室使用探针尝试取环已超出其诊疗科目，应受到行政处罚。

鉴于村卫生室超出诊疗科目从事诊疗活动，违反了法律、行政法规的明文规定，一审法院、二审法院均依据《民法典》第一千二百二十二条之规定推定了过错。对于依据《民法典》第一千二百二十二条进行的推定是否允许医疗机构反证予以推翻，审判实务中存在争议。审判实务中多次出现人民法院在查明医疗机构或者医务人员显然违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料的事实之后，仍然认定医疗机构不存过错、不承担赔偿责任的情况。对于该问题，早在全国人民代表大会宪法和法律委员会审议《侵权责任法（草案）》时便指出，《侵权责任法》第五十八条所谓“推定医疗机构有过错”不同于《侵权责任法》第六条第二款所谓“推定过错”，而是“直接认定”，是“不可推翻的过错推定”。《民法典》第一千二百二十二条保留了《侵权责任法》第五十八条的规定，故医疗损害中的过错推定不可推翻。笔者认为，《民法典》第一千二百一十八条规定的过错归责原则必须具备违法行为、损害事实、因果关系和过错四个要件，四者缺一不能构成侵权责任。医疗损害案件中，如果医疗机构仅存在过错这一要件，而损害事实、因果关系等要件不具备，医疗机构亦不应承担赔偿责任。推定过错仅仅是医疗机构承担损害侵权责任的构成要件之一。本案具备以上四个要件，在村卫生室违反《人口与计划生育法》《医疗机构管理条例》的情况下，法院依据《民法典》第一千二百二十二条之规定直接推定了过错。

推定过错情况下的因果关系判断

《民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错⋯⋯上述法条中的“受到”指患者的损害必须是诊疗活动导致的，系因果关系之意。作为医疗损害责任的构成要件之一，因果关系的判定所遵循的规则为直接原因的规则和相当因果关系的规则。直接原因的规则，是指违法行为与损害结果之间具有直接因果关系，无须再适用其他因果关系理论判断，即可直接确认其具有因果关系。相当因果关系的规则，是指受害患者证明存在因果关系的相当程度的可能性，侵权行为与损害后果之间具有相当程度的盖然性。适用相当因果关系规则，关键在于掌握违法行为是发生损害事实的适当条件。适当条件是发生该种损害结果的不可或缺条件，它不仅是在特定情形下偶然引起的损害，而且是一般发生同种结果的有利条件。确定行为与结果之间有无因果关系，要依行为时的一般社会经验和知识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与该损害结果之间有因果关系。医疗损害案件，往往需要运用相当因果关系的规则来判断，受害患者的证据如果能够使法官建立相当程度的可能性或者较大的可能性的确信，原告的举证责任即告完成。

对于手术致脏器损伤纠纷案，虽未能通过司法鉴定查明诊疗行为与损害事实之间的直接因果关系，但并不等于推定医疗过错情况下不需要进行因果关系判断。就本案而言，村卫生室医师使用探针尝试取环失败，张某转诊至上级医院后，术中所见与村卫生室的探针取环与患者子宫穿孔感染、肠裂口等损害具有先后关系，且取环位置与损害脏器相关、相邻。据此，村卫生室取环失败是患者子宫穿孔、肠破裂的适当条件之一。对于宫内节育器的取出，中华医学会《临床技术操作规范妇产科分册》要求进行术前准备，包括签署知情同意书、宫内节育器尾丝判断检查、超声检查、X线检查、妇科检查及阴道分泌物检查等。村卫生室因存在超出诊疗科目行医的违法行为，未执行《临床技术操作规范妇产科分册》的相关规定，对患者全身情况了解不全面，术前没有判断宫内节育器的类型、有无环嵌顿现象等。同时，术前准备不足也是探针尝试取环失败、子宫穿孔、肠破裂的适当条件之一。因此，受害患者张某的证据能够使法官建立相当程度可能性判定，因果关系举证责任已完成。

医疗机构的减责、免责事由

村卫生室辩称张某作为完全民事行为能力人，其选择医疗机构存在过错，依据《民法典》第一千一百七十三条“被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定，抗辩应当过失相抵。那么，本案的争议在于患者张某是否存在过错，是否具备过失相抵的情形。村卫生室主张患者存在过错，其应当证明张某对自身的损害后果具有故意或过失的心理状态。故意是预见自己行为的损害结果，仍然希望这一损害后果发生或者放任这一后果发生的主观心理状态。过失包括疏忽和过于自信，当事人对自己行为的损害结果，应当预见或者能够预见由于疏忽大意而没有预见为疏忽；当事人对自己行为的损害结果虽然预见到但却由于过于自信而认为可以避免，最终没有避免损害后果的发生为过于自信。本案中，患者张某首次就诊，根据《医疗质量安全核心制度要点》之首诊负责制度，村卫生室应告知患者或其法定代理人其所患疾病不属于本医疗机构诊疗科目范围，并建议患者前往相应医疗机构就诊。村卫生室未履行告知和建议义务，属于医疗机构的过错，而非患者张某存在过错，故二审法院改判认定村卫生室具有过错，并据此改判。

患者张某自身体质是否应当减轻医疗机构赔偿责任等问题，根据司法部《法医类司法鉴定执业分类规定》第二十三条“与人体损伤相关的其他法医临床鉴定。采用法医临床学及其相关自然科学学科的理论与技术，对人体损伤（疾病）所涉及的除上述以外其他专门性问题的鉴定。包括损伤判定、损伤时间推断、成伤机制分析与致伤物推断、影像资料的同一性认定，以及各种致伤因素造成的人身损害与疾病之间因果关系和原因力大小的鉴定等”之规定，应通过司法鉴定查明。在患者张某已举证证明村卫生室存在《民法典》第一千二百二十二条情形的情况下，患者不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任，此时其对医疗过错的举证责任即告完成。对于医疗过失行为在患者损害中的原因力的证明，由于患者一方已经证明因果关系并被法官所确认，或者法官根据患者一方的证明进行推定且医疗机构没有提供证据推翻因果关系推定，那么，医疗机构一方如果想减轻自己的责任，就必须证明自己的医疗行为对损害发生的原因力大小，能够证明自己的医疗行为不具有 100%的原因力，当然可以按照原因力的规则减轻其责任；反之，应按照全部赔偿原则对患者的损失予以赔偿。本案中，村卫生室认定患者自身体质差，且患有糖尿病，但其未申请因果关系原因力大小鉴定，未完成举证责任，导致二审法院改判其承担完全赔偿责任。

另外，对于医疗损害案件，《民法典》第一千二百二十四条规定了三项免责事由：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。《医师法》第二十七条规定：“对需要紧急救治的患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。国家鼓励医师积极参与公共交通工具等公共场所急救服务；医师因自愿实施急救造成受助人损害的，不承担民事责任。”这是医师履行急救职责造成损害的免责事由。本案中，村卫生室并未就上述医疗损害责任法定的免责事由进行举证和抗辩，应视为无免责事由。 

内容来源：《中国卫生人才》

【作者单位】①河北省元氏县中医院；②河北省平山县人民医院；③河北医科大学第二医院；④河北东尚律师事务所；⑤河北华科大司法鉴定中心

【通信作者】王瑞涛，wrtlawyer@foxmail.com